Prenez rendez vous dès aujourd'hui pour une pause santé !
Etape 1 - Pour mieux vous connaitre
Nom de l'assuré(e)
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Champ Nom obligatoire
Prénom
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Champ Prénom obligatoire
Nom de jeune fille
Date de naissance
N° téléphone (portable si possible)
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Champ Téléphone portable obligatoire
N° téléphone
Adresse mail
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Champ Email obligatoire
Adresse postale
Code Postal
Ville
Jours souhaités
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Sélectionnez un jour au minimum
Organisme d'Assurance Maladie
Médecin traitant
Nom
Prénom
Code Postal
Ville
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Champs obligatoires
Etape 2 - Pour vos proches
Si vous le souhaitez, vous pouvez inscrire une ou plusieurs personnes de votre famille et de votre entourage
Personne 1
Nom
Prénom
Date naissance
Personne 2
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Date naissance
Personne 3
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Date naissance
Personne 4
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Date naissance
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