Prenez rendez vous dès aujourd'hui pour une pause santé !

Etape 1 - Pour mieux vous connaitre

Nom de l'assuré(e) *
Champ Nom obligatoire
Prénom *
Champ Prénom obligatoire
Nom de jeune fille
Date de naissance
N° téléphone (portable si possible) *
Champ Téléphone portable obligatoire
N° téléphone
Adresse mail *
Champ Email obligatoire
Adresse postale
Code Postal
Ville
Jours souhaités
Sélectionnez un jour au minimum
Organisme d'Assurance Maladie
Médecin traitant
Nom
Prénom
Code Postal
Ville
* Champs obligatoires

Etape 2 - Pour vos proches

Si vous le souhaitez, vous pouvez inscrire une ou plusieurs personnes de votre famille et de votre entourage
Personne 1
Nom
Prénom
Date naissance
Personne 2
Nom
Prénom
Date naissance
Personne 3
Nom
Prénom
Date naissance
Personne 4
Nom
Prénom
Date naissance